Lunes, 01 Febrero 2021 08:08

En la investigación clínica se deben seguir una serie de procedimientos rigurosos. Primero, para determinar si un medicamento es útil para tratar una enfermedad y luego, para saber si no hace más daño que la propia enfermedad. El argumento de “he tratado a 27 pacientes y les ha ido bien” o “a mí me lo dieron y me sirvió mucho” es lo más lejano que hay a la investigación científica. Es muy parecido a la creencia de que danzar promovía la lluvia o que habría que sacrificar doncellas para que saliera el sol. Se hace una asociación temporal entre dos fenómenos, pero se acepta como causal.

La causalidad de un fenómeno requiere no solo de la asociación temporal, sino de la comparación con un grupo control que sea similar al tratado y que tome un placebo idéntico al medicamento activo. Para evitar conflictos de interés, tanto el grupo placebo como el que recibe el medicamento experimental deben ser cegados, tanto para el paciente como para el investigador, para que el seguimiento de estos y las conclusiones del estudio se tomen antes de saber a que grupo pertenece cada enfermo. A esto le llamamos un ensayo clínico controlado.

Él o la amable lectora pueden hacer un experimento en casa para comprobar las bondades de este modelo. Invite a cuatro amigos o familiares que gusten del vino. Prueben cuatro o seis vinos de diferente calidad y origen. Que sepan bien que vino es y cuanto costó. Pídanles que identifiquen el mejor y/o el que más les guste. Un mes después repita los mismos vinos, pero sírvalos en copas negras, sin que conozcan la marca, ni decirles absolutamente nada de cada uno. Pida a sus invitados calificarlos. Se van a sorprender del resultado.

Hay tres grupos de enfermedades en las que se generan con frecuencia conclusiones falsas. Son las que sostienen a terapias no científicas como la homeopatía. 1. Las enfermedades que se curan solas, como muchas infecciones virales, incluyendo el COVID en la mayoría de los casos. El enfermo se toma un medicamento o remedio, al día siguiente se mejora, porque de cualquier forma eso iba a ocurrir, pero lo interpreta como consecuencia del medicamento tomado. 2. Las enfermedades crónicas con períodos de remisión y exacerbación espontáneas, como muchas enfermedades de la piel o reumatológicas. Alguien toma un tratamiento sugerido justo cuando venía ese período de remisión espontanea y lo interpreta como que el tratamiento fue útil. 3. Los padecimientos psicosomáticos, que no son propiamente una enfermedad, sino que son manifestaciones clínicas de un órgano en particular asociadas con frecuencia al estrés. Quien tiene colon irritable puede manifestar diarrea o constipación, dolor abdominal, inflamación del abdomen, pero no tiene una enfermedad identificable. En estos grupos de enfermos, diversos tratamientos médicos, remedios caseros, herbolaria u homeopatía, son percibidos como útiles en buena medida por el efecto placebo.

La única excepción para un ensayo clínico es una enfermedad mortal por necesidad. Por ejemplo, la rabia. Todos los pacientes con rabia se mueren en cuestión de días. Si alguien tuviera un medicamento que en teoría podría servir para tratar la rabia y se lo da a 10 pacientes, de los cuales ocho se curan, sería una evidencia contundente de la utilidad del medicamento. De hecho, con un resultado así no podría hacerse un ensayo clínico porque no sería ético ya que, sin ese medicamento, el 100% de los pacientes se mueren.

En las últimas semanas surgió una nueva controversia en torno al tratamiento del COVID, en este caso con un medicamento llamado ivermectina. Se trata de un antiparasitario conocido que tiene un costo de alrededor de 100 pesos. La idea de que un medicamento viejo y barato, que se utiliza para tratamiento de enfermedades de la pobreza, resultara ser el que cura el COVID, que tiene azotado el mundo entero, y que ha causado estragos en la economía mundial, es parecido a la fantasía de que una doncella común se convierta en princesa, solo vivido por una chica llamada Diana Spencer y que desafortunadamente, terminó en tragedia.

Siento esta controversia como un déjà vu de lo que sucedió en mayo-julio del año pasado con la hidroxicloroquina. Estamos inundados de estudios retrospectivos que compararon grupos de pacientes que tomaron ivermectina, contra aquellos que no lo hicieron y concluyen que tiene utilidad. Esto pasó con la hidroxicloroquina y al final, los ensayos clínicos terminaron mostrando que no tiene utilidad. Hay que reconocer que la mayoría de los estudios que apoyan a la ivermectina concluyen que se requieren ensayos clínicos controlados, pero quienes gustan de recetar parece que se saltan ese último renglón de la conclusión. A esto hay que agregar que han salido algunos ensayos clínicos controlados que no tienen la rigurosidad necesaria o que muestran un claro sesgo de interpretación. Por mencionar un ejemplo. Un estudio se intitula “cinco días de ivermectina en pacientes con COVID-19 quizá reduzca la duración de la enfermedad” (International Journal of Infectious Diseases 103 (2021) 214–216). En este, los pacientes se dividieron en tres grupos: ivermectina 5 días, ivermectina + doxiciclina por 5 días y placebo. No eran pacientes graves, ni requerían oxígeno. La duración de la enfermedad en estos tres grupos fue 9.6, 10.1 y 9.7 días. Me pregunto, ¿cómo este resultado sostiene el título del artículo?

No tengo nada en contra de la ivermectina. Sería increíble que un medicamento tan barato fuera útil. Pero, la medicina no puede, ni debe soslayarse a las exigencias de los ensayos clínicos, para satisfacer los buenos deseos de quien la receta o la consume. La medicina debe ser rigurosa. No se debe recomendar la utilización de un medicamento del que no se ha comprobado su utilidad.

Así funciona la ciencia. Hoy no hay evidencia para recetar ivermectina en pacientes con COVID. Mañana, sin embargo, si ensayos clínicos controlados bien hechos muestran claramente que ivermectina es mejor que placebo, la recomendaré con mucho gusto y en este mismo espacio escribiré un editorial a favor de su utilización. Mientras tanto, no se recomienda su utilización.



Miembro del Consejo Consultivo de Ciencias

Unidad de Fisiología Molecular, Instituto de Investigaciones Biomédicas, UNAM e Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán

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