Miércoles, 21 Octubre 2020 08:00

Gerardo Gamba

Una buena noticia para la enfermedad renal crónica

Dr. Gerardo Gamba Ayala

Comité de Ciencias Naturales Comité de Ciencias Naturales



He sido testigo de la medicina traslacional en un área que es de prioridad para la salud mundial en general y de México en particular. Se trata de la enfermedad renal crónica (ERC) que afecta a 700 millones de personas en el mundo y que en México es la causa No. 1 de muerte en mujeres adultas y la No. 2 en los hombres, solo rebasada en este grupo por el infarto de miocardio.

Cuando un individuo llega a la insuficiencia renal crónica terminal, que significa que ha perdido más del 85 % de la función renal y que por lo tanto requiere terapia de sustitución renal con diálisis (hemodiálisis o diálisis peritoneal) o trasplante renal. Este último es mucho mejor para rehabilitar al enfermo, pero depende de la disponibilidad de órganos para trasplante, por lo que la lista de espera es cuantiosa y, como la ERC acelera la mortalidad cardiovascular, desafortunadamente muchos pacientes mueren en espera del trasplante. Hay que agregar que tanto la diálisis como el trasplante tienen sus problemas y particularidades. Uno muy importante es que son extremadamente costosos. Se puede vivir muchos años en diálisis y más aún en trasplante, pero el costo mensual de la terapia integral, en el mejor de los casos, es de alrededor de unos 30 mil pesos al mes, por lo que poca gente puede costearlo y la seguridad social está sobrepasada. En México hay más de 100 mil pacientes en diálisis.

La principal causa de ERC en México es la diabetes mellitus, pero también es importante la ERC producida por hipertensión arterial, por eventos isquémicos renales o por un grupo nutrido de enfermedades renales que colectivamente conocemos como glomerulopatías. Cuando un enfermo pierde cierto porcentaje de la función renal, el riñón remanente trata de compensar la pérdida, funcionando al máximo y eso, le produce daño, por lo que los pacientes van avanzando irremediablemente hacia la ERC terminal. Por lo tanto, cualquier cosa que sea útil para hacer ese proceso más lento y retrasar la necesidad de diálisis es bienvenido.

El día viernes 25 de septiembre se publicó en el New England Journal of Medicine el resultado del estudio del beneficio y seguridad de dapagliflozina en ERC no terminal. Se trata de un ensayo clínico controlado en el que 4,304 pacientes fueron asignados por azar a recibir dapagliflozina o placebo (2152 pacientes en cada grupo). El estudio fue multicéntrico. Se llevó a cabo en 368 centros de 21 países diferentes, incluyendo México. Los pacientes tenían entre el 30 y 60% de la función renal y el objetivo del estudio era valorar la progresión de la enfermedad renal, definida como pérdida del 50 % o más de la función al inicio del estudio, llegar a enfermedad terminal (necesitar diálisis) o muerte. El estudio fue detenido prematuramente por el beneficio. A los 2.4 años de seguimiento habían desarrollado alguno de los puntos finales del estudio 197 pacientes del grupo dapagliflozina (9.2%) contra 312 del grupo control (14.5%). La diferencia es ampliamente significativa. Del grupo de Dapagliflozina habían muerto 101 enfermos, mientras que en el de placebo murieron en el mismo período 146.

Un estudio previo había mostrado beneficio de otro inhibidor de SLGT2 en la nefropatía diabética (canagliflozina), que comenté en un editorial del día 5 de junio de 2019. Este estudio muestra que el beneficio de la dapagliflozina se observó no solo en pacientes que tenían diabetes mellitus (67 %), sino en aquellos con enfermedad renal crónica por otras causas, que incluyeron la isquémica e hipertensiva (16 %), la debida a diversas enfermedades glomerulares (16 %) y pacientes cuyo daño renal fue de origen desconocido (15 %). En el estudio no fueron incluidos pacientes con diabetes mellitus tipo I, con enfermedad poliquística renal, nefropatía por lupus eritematoso o por vasculitis, que son otras causas importantes de daño renal, por lo que queda pendiente estudiar estos grupos.

El resultado del estudio es una muy buena noticia para enfermos con insuficiencia renal moderada porque revela que el tratamiento con este fármaco es útil para reducir la velocidad con la que avanza el daño renal y por lo tanto, sirve para retrasar o prevenir, tanto la llegada a diálisis, como la muerte.

Esta historia es un ejemplo claro de medicina traslacional que yo vi desde su nacimiento. Cuando hice el posgrado en la universidad de Harvard trabajé en colaboración con Matthias Hediger, un investigador en ese entonces joven que dos años atrás había terminado el posdoc con Ernest Wright en UCLA, con un proyecto en que habían identificado el DNA que codifica para el transportador de Na-glucosa del intestino de rata, al que llamaron SGLT (por Sodium GLucose Transporter). Posteriormente se descubrió que había otro gen que codificaba para un transportador similar, pero más potente, y de ahí que se pasaron a llamar SGLT1 y SGLT2. Este último se vio después que es el encargado de reabsorber en el túbulo proximal de la nefrona del riñón la glucosa que se filtra por los glomérulos, para evitar la aparición de glucosa en orina, por lo que se pensó inicialmente que su inhibición serviría para el tratamiento de la diabetes y ahora vemos que, además tiene efecto en el tratamiento de la ERC, con o sin diabetes. La identificación del DNAc de SGLT permitió conocer al SGLT2 y su estructura, abrió la posibilidad de desarrollar medicamentos capaces de inhibir su función, como la Dapagliflozina usada en este estudio, que ahora no solo confirma su utilidad en el tratamiento de la nefropatía diabética, sino también de otros tipos de nefropatía.

Estoy seguro que el artículo de Matthias en Nature en 1987 debe haberle parecido a muchos colegas y administradores de la ciencia como algo que no valía la pena apoyar, porque no resuelve problemas inmediatos. Pero gracias a ese trabajo y muchos más que siguieron durante 30 años, hoy vemos el artículo del NEJM que está causando revuelo en la comunidad nefrológica y que va a ser de mucho beneficio para retardar o evitar la progresión del daño renal de diversas nefropatías, lo que no solo es buena noticia para los pacientes, sino también para el sistema de salud, cuya demanda actual de diálisis está claramente rebasada.



Miembro del Consejo Consultivo de Ciencias

Premio Nacional de Ciencias 2010

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